Quelle est l'ampleur de la résistance aux antibiotiques aujourd'hui ? Entretien avec le Dr David Shlaes*

28 Août 2023 Publié dans #Santé publique

Josh Bloom, ACSH**

Ils viennent vous chercher. Peut-être. Image : Wikimedia Commons

Un récent article paru dans USA Today proclamait que nous sommes « à point touchant » de ne plus avoir d'antibiotiques efficaces, un développement cataclysmique qui constituerait « une menace existentielle pour la médecine moderne ». Est-ce vraiment vrai ? Posons la question au Dr David Shlaes, l'un des plus grands experts du monde de la science antimicrobienne.

JB : Un nouvel article publié dans USA Today est certainement à la recherche de lecteurs. Le titre en témoigne clairement :

« Pas "si" mais "quand" : la résistance aux antibiotiques constitue une menace existentielle pour la médecine moderne ».

Nous lisons le même titre depuis que vous et moi avons commencé à travailler dans le domaine de la recherche sur les maladies infectieuses, il y a trois décennies. Ce titre est-il légitime, est-il un piège à clics, ou un peu des deux ?

DS : Les deux. C'est vrai pour quelques patients – en particulier ceux qui souffrent de maladies sous-jacentes graves, ceux qui ont un cancer et suivent certaines thérapies, les patients transplantés, certains patients en phase postopératoire et, rarement, ceux qui sont par ailleurs en bonne santé. Avec le vieillissement de la population, le nombre de patients à risque augmente.

JB : L'essence de l'article, à savoir que nous sommes tous à une angine streptococcique de la mort ou d'une maladie grave parce que les antibiotiques ne fonctionnent plus, est donc exagérée, n'est-ce pas ?

DS : Oui, je dirais que cette affirmation est correcte.

JB : Le CDC affirme que 2,8 millions de personnes aux États-Unis développent des infections résistantes aux antibiotiques, ce qui représente 35.000 décès – davantage lorsque le C. diff. [Clostridioides difficile] s'est installé. Que nous apprennent ces chiffres ?

DS : Tout d'abord, si on inclut le C. diff., il s'agit probablement plutôt de trois millions d'infections et de 43.000 décès. Ces chiffres sont tirés d'un rapport du CDC de 2019. Les chiffres sont dépassés et ont toujours été, à mon avis, une sous-estimation du fardeau global de la résistance aux antibiotiques. N'oubliez pas qu'il ne s'agit pas seulement d'un problème aux États-Unis. Il s'agit d'un problème mondial. Et à l'échelle mondiale, les chiffres sont aujourd'hui stupéfiants et ne feront qu'empirer. Au niveau mondial, nous parlons probablement de 5 millions de décès par an. Ce chiffre est en passe de doubler d'ici à 2050 et dépassera alors le cancer en tant que cause de décès, ce qui entraînera une perte de 100.000 milliards de dollars du PIB mondial. En outre, ces chiffres ne tiennent pas compte de la morbidité supplémentaire, de la perte de jours de travail, de la stérilité due aux infections sexuellement transmissibles résistantes, etc.

JB : Avez-vous une idée du nombre d'infections mortelles dues à des bactéries résistantes à tous les antibiotiques, plutôt que du nombre de patients atteints d'une infection résistante qui meurent malgré l'administration d'un médicament efficace (ou partiellement efficace), mais qui étaient tout simplement trop malades pour survivre ? En d'autres termes, des hordes de personnes meurent-elles à cause d'infections pour lesquelles il n'existe plus de médicaments efficaces ?

DS : Ce n'est pas si simple. Le problème est qu'il y a une augmentation de la mortalité associée à tout retard dans le traitement correct d'une infection grave. Si un praticien ne soupçonne pas que l'infection est résistante, le traitement initial ne sera pas adéquat. Cela se produit souvent chez des patients qui auraient pu survivre à leur maladie. Nous aimons considérer la résistance comme un continuum et nous pensons que les infections hautement résistantes sont difficiles, mais souvent pas impossibles à traiter. Et oui, il y a de rares patients dont les infections sont vraiment résistantes à toutes les thérapies connues.

JB : Plus précisément, quels sont les agents pathogènes les plus effrayants en ce sens qu'ils ont développé une résistance à la plupart (ou à la totalité) des antibiotiques et qu'ils ont entraîné une différence significative en termes de morbidité et de mortalité ?

DS : La liste est assez longue en fait.

Les infections graves à staphylocoque restent effrayantes.
Les infections à Gram négatif avec Acinetobacter, Pseudomonas, et même certaines Klebsiella et E. coli peuvent être très difficiles à traiter.
Et puis il y a la tuberculose.
Sans parler des infections hautement résistantes à N. gonorrhea.

JB : Votre blog, anciennement Antibiotics – The Perfect Storm (aujourd'hui sur Substack), a été créé en 2009. Le premier article s'intitule « La FDA – un nouveau coup dur pour les antibiotiques ? ». Votre critique des politiques de la FDA au fil des ans n'est pas un secret. Votre opinion a-t-elle changé ?

DS : Oui. Je pense que l'approche de la FDA en matière de réglementation des antibiotiques s'est énormément améliorée depuis 2012. Il y a encore des domaines dans lesquels elle pourrait s'améliorer, notamment en ce qui concerne les essais où le nombre d'animaux est faible.

JB : Pourtant, votre dernier article, « Une nouvelle arme contre les superbactéries : Aztreonam-avibactam – Où en était-il ces 13 dernières années ? » est encourageant – un fait rare en effet. La FDA vient d'approuver le sulbactam-durlobactam (Xacduro) d'Innoviva pour la pneumonie bactérienne acquise à l'hôpital. S'agit-il d'un facteur qui fait la différence ?

DS : Oui. Mais comme je l'ai indiqué, le nombre de patients nécessitant ces nouvelles thérapies reste faible. Pour eux, c'est une question de vie ou de mort. Mais pour le marché au sens large, les chiffres ne fonctionnent tout simplement pas – le nombre de patients qui ont besoin de ces nouvelles thérapies n'est pas suffisant pour créer un marché. Une étude a suggéré que le marché n'avait de place que pour un seul médicament de ce type – mais nous en avons besoin de plusieurs.

Le problème est que la plupart des antibiotiques en cours de développement, y compris ceux qui feront la différence (par exemple le céfépime-tanoribactam), proviennent de petites entreprises de biotechnologie. L'effondrement du marché des antibiotiques garantit presque que ces entreprises feront faillite peu de temps après l'approbation de leur produit. Elles ne gagneront pas assez d'argent pour couvrir leurs frais de développement et ne pourront pas se permettre de commercialiser leur produit après son approbation.

JB : Que peut-on faire pour remédier à cette situation ?

DS : Le gouvernement doit soutenir le marché des antibiotiques. Sans cela, les entreprises de biotechnologie feront faillite, ce qui réduira d'autant les investissements privés dans la recherche et le développement d'antibiotiques, avec pour conséquence la disparition pure et simple de notre réserve d'antibiotiques nouveaux et nécessaires. La loi bipartisane PASTEUR, actuellement examinée par le Congrès, apporterait précisément cette solution, mais je suis très sceptique quant à l'adoption par le Congrès de ce projet de loi dont on a désespérément besoin.

JB : L'article de l'USAT accuse la pandémie de Covid d'être à l'origine d'une utilisation accrue d'antibiotiques et donc d'une plus grande résistance. Êtes-vous d'accord ?

DS : Oui. Cela a été clairement démontré dans un certain nombre d'études. L'antibiothérapie empirique pour les patients désespérément malades a connu un pic pendant la pandémie de Covid et a effectivement entraîné une augmentation de la résistance au niveau mondial.

JB : Quelques réflexions pour conclure ?

DS : Il y a plusieurs choses que nous pouvons faire pour retarder l'augmentation inexorable de la résistance. La bonne gestion des antibiotiques dans la communauté, les soins de longue durée et les hôpitaux y contribuera. La diminution de l'utilisation des antibiotiques chez les animaux – en particulier dans les grandes exploitations commerciales – y contribuera. La diminution de l'utilisation d'antibiotiques dans les cultures sera utile. Un financement accru de la recherche sur les antibiotiques sera utile. Mais rien de tout cela ne permet d'améliorer le marché, alors que c'est ce dont nous avons le plus besoin. Nous avons besoin de la loi PASTEUR.

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* Le Dr Shlaes, auteur de « Antibiotics, The Perfect Storm » (Springer) et « The Drug Makers » (Lulu), a mené une carrière de quarante ans dans le domaine des anti-infectieux, entre le monde universitaire et l'industrie, avec un intérêt scientifique de longue date pour les médicaments antimicrobiens.

Il a suivi une formation sur les maladies infectieuses à la Case Western Reserve University de Cleveland. Il a ensuite rejoint le corps enseignant et est devenu professeur de médecine. Le Dr Shlaes a quitté le monde universitaire pour devenir vice-président chargé des maladies infectieuses chez Wyeth Pharmaceuticals en 1996. Il a été membre du Forum for Emerging Infections de la National Academy of Sciences pendant sept ans. En 2002, le Dr Shlaes est devenu vice-président exécutif de la recherche et du développement chez Idenix Pharmaceuticals, une société spécialisée dans la découverte et le développement d'antiviraux. En 2005, il a créé une société de conseil.

Au cours de sa carrière, il a contribué de manière significative à la découverte et au développement de la tigécycline, de l'avibactam, de l'éravacycline et de la léfamuline. Le Dr Shlaes a depuis pris sa retraite de la société de conseil en anti-infectieux. Il rédige un blog – Antibiotics the Perfect Storm sur Substack – et continue d'être actif dans le domaine de la politique des antibiotiques. Il est également membre du conseil consultatif scientifique de l'ACSH.

** Josh Bloom, directeur des sciences chimiques et pharmaceutiques.

Josh Bloom, vice-président exécutif et directeur des sciences chimiques et pharmaceutiques, vient du monde de la découverte de médicaments, où il a fait de la recherche pendant plus de 20 ans. Il est titulaire d'un doctorat en chimie.

Source : How Bad is Antibiotic Resistance Today? An Interview with Dr. David Shlaes. | American Council on Science and Health (acsh.org)

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