Le problème avec « Suivre la science »

Le problème avec « Suivre la science »

Chuck Dinerstein, ACSH*

Image:ACSH

Les recommandations scientifiques ne sont pas gravées dans le marbre : elles évoluent à mesure que de nouvelles preuves remettent en question les anciennes hypothèses. Le récent revirement concernant les avertissements de longue date sur les traitements hormonaux de substitution met en évidence la manière dont la politique, la confiance du public et l'évolution des données s'affrontent, et explique pourquoi « suivre la science » est bien plus compliqué – et plus vital – que ne le suggère le slogan.

« Suivre la science » est un cri de ralliement des deux côtés de l'échiquier politique depuis 2020. Souvent, cela signifie « faites ce que je dis », même si ce qui est dit est diamétralement opposé. Comment est-ce possible ? Il semble que l'utilisation de cette expression dépende du fait que le mot « science » soit utilisé comme nom ou comme verbe. Pour mieux comprendre cette distinction, il suffit de se pencher sur les récentes actions du secrétaire Kennedy et du commissaire de la Food and Drug Administration (FDA) Makary.

La semaine dernière, ils ont renversé deux décennies de recommandations en supprimant la mise en garde encadrée en noir sur le traitement hormonal substitutif (THS) pour les femmes en péri-ménopause et post-ménopause. L'avertissement initial provenait de la Women's Health Initiative (initiative sur la santé des femmes – WHI) de 2002, une étude bien conçue qui signalait une légère augmentation du risque de cancer du sein chez les femmes utilisant un traitement combiné à base d'œstrogènes et de progestérone. Des recherches ultérieures ont renforcé ces inquiétudes et, en 2003, la FDA a ajouté des avertissements dans un encadré noir décrivant des risques plus importants.

« risques de maladies cardiovasculaires, de thrombo-embolie, de cancer du sein et de démence possible sans stratification en fonction de l'âge de début du traitement. » (FDA)

Des études ultérieures ont montré que le moment où le traitement à base d'œstrogènes est prescrit peut changer la donne : une prescription plus précoce à une cohorte plus jeune que celle de la WHI suggère que le THS réduit la mortalité toutes causes confondues, ce qui nécessite « une interprétation plus nuancée du rapport bénéfice/risque du traitement hormonal ». De plus, le traitement hormonal substitutif actuel ne se limite pas à un traitement systémique, mais comprend également une utilisation topique pour les symptômes urinaires et sexuels. Les nouvelles recommandations sont adaptées à la fois au type de produit œstrogénique et à son utilisation systémique ou topique afin de « refléter les risques les plus pertinents pour chaque type spécifique de produit hormonal ».

Quelques noms supplémentaires (faits)

Au cours des années où l'avertissement « boîte noire » était en vigueur, l'incidence du cancer du sein est passée de 136 à 222 cas pour 100.000 femmes, mais la mortalité a diminué. Aujourd'hui, le cancer du sein se comporte davantage comme une maladie chronique, avec un taux de survie qui est passé de 84 % en 2002 à 91 % aujourd'hui. Les maladies cardiovasculaires (MCV) sont également devenues plus fréquentes chez les femmes, en partie en raison d'un meilleur dépistage. Néanmoins, les résultats restent moins bons que chez les hommes, en particulier chez les femmes ménopausées, qui présentent un taux de mortalité à 30 jours et à cinq ans plus de deux fois supérieur.

Dans l'ensemble, ces changements illustrent la manière dont les conclusions scientifiques évoluent à mesure que de nouvelles preuves viennent affiner les hypothèses antérieures. Cette évolution des risques permet de comprendre pourquoi la réévaluation des mises en garde antérieures concernant le THS peut être scientifiquement justifiée.

La science, le verbe

Lorsqu'on parle de science, il est essentiel de reconnaître la « méthode » scientifique sous-jacente, qui consiste à émettre une hypothèse, à construire soigneusement une structure de compréhension basée sur ces « noms » scientifiques, mais à accepter que l'hypothèse puisse se rapprocher de la réalité sans jamais devenir un fait – tout reste incertain à des degrés divers. L'utilité de suivre la science vient de la façon dont notre assemblage de noms, notre récit, peut améliorer nos vies.

Dans le cas du cancer du sein, les années qui se sont écoulées ont permis d'approfondir l'étude du « signal » détecté dans l'étude WHI. Ce groupe de femmes ménopausées de plus de 60 ans a été analysé plus finement, en examinant des cohortes plus jeunes ainsi que celles proches du cap de la ménopause, les femmes en périménopause. Simultanément, la science en tant que verbe révèle des noms concernant des méthodes de diagnostic plus précoces et des traitements plus efficaces, qui ont tous deux un impact sur la prévalence du cancer du sein et la survie.

« Quand les faits changent, je change d'avis. » – John Maynard Keynes

Bien que les faits sous-jacents concernant le cancer du sein et les maladies cardiovasculaires n'aient pas fondamentalement changé, leur poids relatif dans la prise de décision clinique a évolué. L'amélioration de la survie et les disparités persistantes en matière de MCV font de la suppression de l'avertissement « boîte noire » un réajustement défendable. L'application de la même logique de « prudence excessive » qui justifiait l'avertissement initial justifie désormais son retrait.

Il n'est pas nécessaire d'impliquer les mauvaises intentions de Big Pharma et Médecine, des grandes entreprises pharmaceutiques et médicales, ni de défendre une « liberté médicale » mal conçue pour expliquer ce changement ; dans ce cas, suivre la science, c'est suivre l'adage de Keynes. Une dynamique similaire se joue dans le débat de longue date sur le fluorure.

Fluorure

Ici, les faits sont clairs depuis plus de 80 ans : l'utilisation du fluorure réduit les caries, et une utilisation excessive entraîne une fluorose. Au cours de cette période, notre culture et nos ressources ont produit de nouveaux faits à prendre en considération. Dans les années 1930, se brosser les dents n'était pas une évidence. Les caries constituaient un problème important, comme en témoigne l'afflux de besoins dentaires au sein de nos forces armées pendant la Seconde Guerre Mondiale. L'ajout de fluorure dans les produits commerciaux, tels que le dentifrice, comme moyen de différenciation des produits et de stimulation des ventes a commencé en 1956. L'ajout de fluorure dans notre eau était plus utile à la fin des années 40 et dans les années 50 qu'il ne l'est aujourd'hui, où le fluorure est plus facilement disponible. Réévaluer cette utilité, c'est suivre la science ; nous n'avons pas besoin d'impliquer de mauvaises intentions, d'ignorance ou d'associations scientifiques faibles.

Vaccins

Les vaccins, cependant, présentent un défi très différent, car les choix individuels ont des conséquences collectives.

Les convictions du secrétaire Kennedy sur les conséquences néfastes des vaccins et l'utilisation du thimérosal ont peu, voire aucun, fondement scientifique étayant une analyse scientifique solide. Au lieu de cela, on nous présente des slogans plus émotionnels, faisant appel à une croyance analytique très différente : la nature est bonne. Les slogans et les histoires individuelles jouent sur nos émotions et nos affiliations tribales. L'une des différences les plus importantes entre cette décision de suivre la science et les autres cas est que votre liberté médicale de choisir le THS ou le fluor n'a pas d'impact direct sur moi. Cependant, lorsqu'il s'agit de maladies infectieuses, le droit à la liberté médicale doit être plus étroitement lié à la responsabilité qui l'accompagne : ce que vous choisissez a un impact direct sur moi.

En fin de compte, « suivre la science » restera une exhortation vide de sens si nous ne reconnaissons pas que la science est un processus dynamique et itératif plutôt qu'un credo immuable. Lorsque nous mettons en avant certains faits de manière sélective tout en écartant d'autres faits tout aussi bien établis, nous remplaçons le raisonnement scientifique par une idéologie déguisée en blouse blanche. Ce qui distingue une politique responsable d'une rhétorique réflexive, c'est la volonté de laisser de nouvelles preuves remodeler les anciennes croyances, et l'honnêteté quant au fait que ces preuves sont minces, contradictoires ou inexistantes. Le défi qui nous attend n'est pas de choisir entre la science et la liberté, mais de reconnaître que les deux nécessitent un public informé, capable de distinguer les données du dogme. Si nous y parvenons, alors peut-être que la prochaine fois que nous entendrons « suivre la science », cela ne sera pas un argument politique, mais un engagement commun en faveur de la clarté, de l'humilité et du bien commun.

Source : Updated Labeling for Menopausal Hormone Therapy (étiquetage mis à jour pour le traitement hormonal de la ménopause) JAMA Network Open DOI : 10.1001/jama.2025.22259

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* Le Dr Charles Dinerstein, M.D., MBA, FACS, est directeur médical au Conseil Américain pour la Science et la Santé (American Council on Science and Health). Il a plus de 25 ans d'expérience en tant que chirurgien vasculaire.

Source : The Trouble With “Follow the Science” | American Council on Science and Health