Le plan secret pour rendre l'Amérique à nouveau en bonne santé

Le plan secret pour rendre l'Amérique à nouveau en bonne santé

Chuck Dinerstein, ACSH*

Image : ACSH

La politique de santé américaine est depuis longtemps confrontée à la même question : faut-il changer les comportements en changeant les individus ou en modifiant leur environnement ? Des avertissements sur les paquets de cigarettes aux confinements liés à la pandémie, l'histoire montre que les slogans s'estompent, mais que les structures perdurent. La future initiative MAHA sera jugée non pas sur sa rhétorique, mais sur sa capacité à mettre en place les conditions qui rendent les choix sains inévitables.

Ma note : La démonstration s'applique aussi à notre situation.

Les systèmes prospèrent lorsque les environnements sont structurés pour réussir, qu'il s'agisse d'une cuisine étoilée au guide Michelin ou d'une colonie de termites. La santé publique n'est pas différente : l'environnement doit renforcer le message, et l'adaptation doit être considérée comme une force plutôt que comme une faiblesse. C'est le défi auquel est confrontée la nouvelle initiative Making America Healthy Again (MAHA – rendre la santé à l'Amérique) : va-t-elle structurer un environnement qui nous pousse vers la santé, ou s'appuyer sur des slogans qui laissent les individus se débrouiller seuls ? La rhétorique de MAHA sur la responsabilité personnelle risque d'ignorer ces vérités, rendant sa vision plus symbolique que substantielle. Si le plan de MAHA privilégie le symbolisme au détriment du fond, son héritage sera au mieux une occasion manquée, au pire un moment de besoin national gâché.

Au cours des prochaines semaines, la commission MAHA publiera son plan pour nous aider, en particulier les enfants, à retrouver la santé. Dans un contexte marqué par un mouvement alimenté par des demandes de changement, mais dirigé par ceux qui rejettent la réglementation gouvernementale au profit de la responsabilité « personnelle », et par une opinion publique largement divisée sur la réponse de santé publique à la Covid, il est intéressant de se demander comment fonctionnent les campagnes de santé publique et comment elles peuvent réussir ou échouer dans le cadre de la crise actuelle.

Pour répondre à cette question, je me tourne vers trois concepts – kaizen, mise en place et stigmergie — qui, ensemble, mettent en évidence la manière dont les environnements, et pas seulement les individus, influencent les résultats en matière de santé. Voyons cela de plus près.

Pas à pas : kaizen et changement progressif

Né dans le Japon d'après-guerre, le kaizen est une philosophie décrivant « l'amélioration continue », rendue célèbre par le système de production Toyota. À l'instar de l'impact des intérêts composés sur l'épargne, elle prône de petits changements progressifs qui, au fil du temps, se traduisent par des gains substantiels. Il s'agit d'un cycle sans fin d'observation, de mise en évidence d'un problème, puis d'affinement et de mise en œuvre de solutions par petites étapes gérables, intégrant le changement dans notre vie quotidienne privée ou publique. Si ses actions sont progressives, ses effets sont considérables. Mais l'amélioration seule ne suffit pas ; il faut se préparer. C'est là qu'intervient la mise en place.

Mise en place et préparation

Comme le savent de nombreux gourmets, le terme français « mise en place », qui signifie « tout à sa place », trouve son origine dans les cuisines professionnelles. Il s'agit de préparer et d'organiser son poste de travail et son travail de manière à ce que chaque ingrédient et chaque outil soit à sa place, disponible au bon moment. Rien ne vient interrompre le flux, où l'individu est complètement immergé et absorbé, où la frontière entre l'individu et l'activité s'estompe, rendant nos actions et notre expérience faciles. Cependant, même si la préparation est nécessaire, elle n'est pas suffisante. Tout comme « oui, chef » sert de confirmation dans la cuisine, la coordination entre plusieurs personnes nécessite des signaux intégrés dans l'environnement lui-même, c'est le travail de la stigmergie.

Laisser parler l'environnement : stigmergie et signaux sociaux

Nouveau mot pour moi, peut-être pour vous aussi, la stigmergie vient d'un mélange de biologie et de science de la complexité. Il a été inventé par l'entomologiste Pierre-Paul Grassé pour décrire comment les insectes sociaux, dans ce cas les termites, mais également les fourmis et les abeilles, construisent leurs maisons et leurs sociétés sans planification centralisée. La stigmergie décrit comment la coordination peut être obtenue indirectement grâce à des signaux environnementaux, où les traces que nous laissons suscitent des réponses chez les autres.

Pris ensemble, ces trois concepts révèlent un principe commun : la structure façonne le succès, formant un plan qui peut faire ou défaire les efforts de santé publique comme MAHA.

Trois principes, un plan de santé publique

Il existe une tension sous-jacente à toutes les mesures de santé publique, à savoir l'équilibre entre l'autonomie individuelle et l'obligation sociale. Ces trois principes restructurent notre environnement afin que nous, en tant qu'êtres sociaux, agissions plus efficacement et avec moins de confusion. Du point de vue de la santé publique,

• Mise en place : fournir une base solide, les bons matériaux, le bon endroit et le bon moment ;

• Kaizen : améliorer continuellement la méthode et le message à l'aide du retour d'information ;

• Stigmergie : créer un environnement qui renforce et diffuse lui-même le message.

Ensemble, ils peuvent nous guider vers des initiatives de santé publique bien préparées, en constante amélioration et renforcées par notre environnement de vie, en trouvant un juste milieu entre autonomie et bien public qui encadre désormais la discussion sur les projets de MAHA. Nous avons déjà vu cela se produire auparavant, dans la longue bataille contre le tabac.

Tabac : le test lent du schéma (Blueprint)

Le kaizen a été présent tout au long de notre relation évolutive avec le tabac. De l'observation discrète que les cigarettes pouvaient entraîner une perte de poids, ce qui en faisait un argument de vente pour les femmes soucieuses de leur ligne, à la prise de conscience longtemps retardée que fumer abrège notre vie. L'observation a conduit à de nouvelles méthodes et de nouveaux messages, des publicités pour Virginia Slim aux étiquettes d'avertissement, des médecins approuvant le tabagisme au rapport du Surgeon General. L'approche progressive du kaizen nous a fait passer d'une population où 50 % des jeunes hommes et 30 % des jeunes femmes fumaient à une population où ce pourcentage avoisine aujourd'hui les 10 à 15 %. La mise en place a joué son rôle, en plaçant les cigarettes derrière le comptoir et en accompagnant chaque paquet d'un message. La stigmatisation a fait des paquets de cigarettes des repères environnementaux, avec leurs avertissements graphiques et leur taxation, qui atteint près de 50 % par paquet à New York. Si le tabac a été le test à combustion lente de ces principes, la Covid a été le test de résistance.

Covid : le test de résistance de la santé publique

La Covid a montré à quel point notre plan d'action peut être fragile lorsqu'il est soumis à un test de résistance rapide. Le virus n'a pas attendu que tout soit parfaitement préparé ; les systèmes de santé publique ont dû s'adapter à la volée. Les leçons à en tirer sont sans appel...

• Un manque de mise en place. – De nombreux pays ne disposaient pas de stocks suffisants de masques, de respirateurs ou de kits de test. Dans de nombreux cas, les directives sont arrivées tardivement ou sous des formes contradictoires et confuses. Les premiers messages étaient réactifs et la propagation du virus a dépassé nos efforts de communication. Une fois les ressources arrivées, les sites de dépistage et de vaccination éphémères ont suivi les principes de mise en place, avec des flux de diagnostic et de traitement plus cohérents.

• Signaux environnementaux mixtes de la stigmergie. – Les autocollants au sol, les barrières en plexiglas et les stations de désinfection communiquaient silencieusement les « nouvelles règles ». Les stades vides et les terrains de jeux barricadés sont devenus des rappels indéniables de la crise. Les masques ont créé des repères visibles, mais leur utilisation incohérente, avec des normes de port très variables, a donné lieu à un paysage visuel controversé et confus. Nous nous sommes fractionnés en de nombreuses « ruches » stigmergiques, cohérentes au niveau local, mais incohérentes au niveau régional et national.

• La boucle de rétroaction tendue de kaizen. – Les connaissances scientifiques ont évolué rapidement, entraînant des changements dans les recommandations ; après tout, lorsque les preuves changent, les comportements doivent également changer. Les rappels spécifiques aux variants reflétaient la pensée kaizen : adapter les outils pour faire face à l'évolution des menaces. Cependant, les changements rapides sans explication claire ont été perçus comme incohérents plutôt que comme une adaptation fondée sur des preuves. Pour beaucoup, « la science a changé » sonnait comme « nous avions tort », ce qui a érodé la confiance.

Les leçons à tirer de la Covid reflètent la nécessité d'une préparation continue. Pour que notre environnement bâti et culturel soit uniforme, tout en étant paradoxalement adapté aux besoins et aux préoccupations locaux, les signaux de la stigmergie ne fonctionnent que s'ils sont appliqués de manière cohérente ; les signaux contradictoires créent de la confusion et réduisent le respect des règles. Plus important encore, le kaizen nécessite une communication transparente afin que l'adaptation soit présentée comme intentionnelle et fondée sur des preuves ; des explications claires permettent de maintenir la confiance même lorsque les directives changent.

Ce que MAHA doit apprendre, sous peine de perdre toute pertinence

Des cuisines aux termitières, le succès découle d'environnements qui facilitent les bonnes actions, et l'interaction entre le kaizen, la mise en place et la stigmergie peut faire ou défaire ces efforts. La science qui consiste à sauver des vies ne se résume pas à disposer des bons faits, elle consiste à préparer le terrain, à laisser l'environnement s'exprimer et à s'adapter sans perdre son public.

Jusqu'à présent, les guerriers de MAHA ont fait preuve de kaizen. Cependant, l'accent qu'ils mettent sur l'autonomie des individus par rapport aux besoins collectifs du groupe met en péril les mises en œuvre rendues possibles par la mise en place et la stigmergie. Les premières « fuites » concernant les ballons d'essai de la Commission MAHA semblent refléter une volonté de ne mettre en œuvre que des mesures cosmétiques faciles à réaliser, comme les colorants alimentaires et peut-être certaines formes de sucre ou d'huile, ou encore le très populaire « besoin d'études supplémentaires ».

Le véritable test de MAHA ne se fera pas dans les discours, les hashtags ou les slogans des groupes de discussion. Il consistera à déterminer si la Commission est capable de préparer le terrain, de s'adapter de manière transparente et d'intégrer la santé dans l'environnement de manière si harmonieuse que les bons choix semblent naturels plutôt qu'imposés. Si elle échoue, MAHA restera dans les mémoires comme une nouvelle marche de rhétorique bien intentionnée vers la vallée de l'insignifiance.

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* Le Dr Charles Dinerstein, M.D., MBA, FACS, est directeur médical au Conseil Américain pour la Science et la Santé (American Council on Science and Health). Il a plus de 25 ans d'expérience en tant que chirurgien vasculaire.

Source : The Hidden Blueprint for Making America Healthy Again | American Council on Science and Health