Le paracétamol ou acétaminophène (Doliprane, etc., Tylenol) pendant la grossesse : soulagement ou risque ?

Le paracétamol ou acétaminophène (Doliprane, etc., Tylenol) pendant la grossesse : soulagement ou risque ?

Chuck Dinerstein, ACSH*

Image : ACSH

Depuis des décennies, les femmes enceintes se tournent vers le paracétamol comme remède de choix contre la douleur et la fièvre, rassurées par sa réputation de sécurité. Mais la science traite rarement les choses de manière absolue. Un nombre croissant de recherches remettent en question cette hypothèse de longue date, soulignant les liens possibles entre l'utilisation prénatale et les troubles neurodéveloppementaux ultérieurs chez les enfants. Comment trouver un équilibre entre le confort maternel et les risques potentiels pour la prochaine génération ?

Le paracétamol a longtemps été considéré comme l'option la plus sûre pour soulager la douleur et la fièvre pendant la grossesse, mais de nouvelles recherches suggèrent que son utilisation généralisée pourrait comporter des risques cachés. Une étude récente a mis en évidence des « associations cohérentes » entre l'exposition prénatale au paracétamol et des troubles neurodéveloppementaux, tels que le TDAH et l'autisme. Ces résultats soulèvent d'importantes questions quant à l'équilibre entre les besoins de santé maternelle et les impacts potentiels à long terme sur le développement de l'enfant.

L'étude en bref

Au total, 46 études ont été intégrées à l'analyse, dont 20 portant sur le paracétamol et le trouble déficit de l'attention avec ou sans hyperactivité (TDAH), 8 sur les troubles du spectre autistique (TSA) et 18 sur les troubles neurodéveloppementaux (TND).

Les grandes études prospectives, qui constituent la majeure partie de la base de données probantes, ont montré un biais modéré. Les études présentant un risque élevé de biais, c'est-à-dire celles impliquant des souvenirs rétrospectifs ou un mauvais contrôle des facteurs de confusion, ont été pondérées à la baisse, mais pas écartées. Les études comparatives entre frères et sœurs ont atténué, mais pas éliminé, les impacts génétiques ; cependant, leur nombre limité a davantage servi à renforcer qu'à établir une inférence causale. Les études sur les biomarqueurs ont ajouté une plausibilité biologique et un soutien à la relation dose-réponse, renforçant ainsi la confiance des chercheurs dans leurs conclusions. Cependant, dans chaque cas, le jugement des chercheurs catégorise le risque et l'application de la pondération, introduisant un degré inévitable de subjectivité.

Ils ont constaté que :

• « Les études de meilleure qualité étaient plus susceptibles de montrer des associations positives [...] Les preuves soutiennent une association entre l'utilisation prénatale de paracétamol et le TDAH. »

• « La majorité des études ont rapporté des associations positives entre l'utilisation prénatale de paracétamol et les TSA, [...] bien que moins nombreuses que celles concernant le TDAH. »

• « La majorité des études ont rapporté des associations positives entre l'utilisation prénatale de paracétamol et les troubles neurodéveloppementaux (TND) [...] Bien que des facteurs de confusion résiduels ne puissent être exclus, la triangulation des preuves soutient les inquiétudes concernant les effets néfastes sur le développement neurologique au-delà du TDAH et des TSA. »

Méthodologie

La méta-analyse est particulièrement efficace lorsque les preuves sont abondantes et que les données sous-jacentes sont homogènes, ce qui permet des comparaisons directes. La méta-analyse reste une technique statistique qui fournit un résumé quantitatif de l'effet. Si la méta-analyse peut être plus fiable sur le plan statistique, sa plus grande faiblesse réside dans le principe « garbage in, garbage out » ou « foutaises en entrée, foutaises en sortie », selon lequel des études de mauvaise qualité ou des données très hétérogènes peuvent biaiser les résultats agrégés.

L'étude examinée ici utilise la revue systématique Navigation Guide Systematic Review (NGSR), une méthodologie différente de la méta-analyse, qui sert un objectif différent. Développée par des chercheurs en santé environnementale, la NGSR offre une vision plus large lorsque les données sont divergentes, hétérogènes, et que les essais contrôlés randomisés de qualité sont rares, ce qui rend les comparaisons indirectes, entre des éléments disparates, plus fiables. La NGSR est moins précise, mais elle permet d'obtenir un résumé qualitatif transparent et reproductible, et peut être plus utile à titre indicatif que pour établir des lignes directrices ou des règles.

La NGSR prend en compte plusieurs sources de preuves, telles que des études sur l'homme, l'animal et les cellules ; et, comme la méta-analyse, elle évalue le « risque de biais » et la « force des preuves » pour parvenir à ses conclusions. L'évaluation du biais et de la force des preuves dans le cadre d'une méta-analyse est moins structurée, ce qui la rend plus susceptible d'être critiquée.

Pour examiner le lien entre le paracétamol et le TDAH, une méta-analyse rassemblerait les études pertinentes, calculerait une taille d'effet combinée et rendrait compte d'un changement de pourcentage du risque, par exemple, le fait que l'utilisation de paracétamol était associée à une augmentation ou une diminution de X % du risque de TDAH. Elle tiendrait également compte de la qualité des études, de la variabilité et des différences entre les sous-groupes. Les partisans soulignent la précision d'une estimation numérique, tandis que les détracteurs affirment que les chiffres peuvent donner un faux sentiment de certitude lorsque les données sous-jacentes sont inégales.

À l'aide de la NGSR, les chercheurs définissent d'abord la population, l'exposition, la comparaison et les résultats (PECO – population, exposure, comparison, and outcomes) [1]. Ils évaluent ensuite les études menées sur des humains, des animaux et des cellules, en notant les limites et en évaluant la force des preuves. Au lieu d'un risque numérique, la NGSR offre un jugement qualitatif selon lequel l'exposition au paracétamol est liée à un niveau faible, moyen ou élevé de preuves d'une association avec le TDAH.

Une pincée de sel

Une préoccupation immédiate est de savoir si l'utilisation du paracétamol était simplement un signe intermédiaire d'une maladie sous-jacente qui était plus causale que le paracétamol – une préoccupation confondante. Les chercheurs reconnaissent cette limitation centrale et font de leur mieux pour limiter les éléments de prudence que nous pourrions appliquer. Ils ont fait valoir que les études qui ne tenaient pas pleinement compte de la confusion entre « maladie maternelle et indication de l'utilisation du paracétamol » étaient compensées par d'autres études qui tentaient de tenir compte de cette confusion, et que les études sur les biomarqueurs renforçaient encore leurs conclusions.

Il nous reste une déclaration que les partisans et les détracteurs peuvent citer :

« Le facteur de confusion résiduel lié à la maladie maternelle et à l'indication de l'utilisation du paracétamol ne peut être totalement exclu, mais la triangulation entre les études prospectives, les biomarqueurs et les comparaisons entre frères et sœurs renforce la certitude que les associations observées ne s'expliquent pas entièrement par le facteur de confusion. »

La tendance générale à des associations cohérentes les a amenés à conclure :

« Notre analyse a démontré des preuves cohérentes avec une association entre l'exposition au paracétamol pendant la grossesse et les troubles neurodéveloppementaux chez les enfants, y compris les TSA et le TDAH, bien que les limites de l'observation empêchent d'établir un lien de causalité définitif. »

Le dilemme clinique

Les femmes enceintes souffrent de douleurs et de fièvre pendant leur grossesse. Le paracétamol est le médicament de première intention pour soulager les symptômes, car tous les autres choix présentent un risque plus élevé de « handicaps congénitaux » et de fausses couches. C'est pourquoi l'American College of Obstetricians and Gynecologists recommande son utilisation. Les chercheurs notent qu'une étude a estimé que 60 % des femmes utilisent du paracétamol pendant leur grossesse et qu'environ 20 % l'ont utilisé pendant plus de 20 jours, ce qui représente une exposition importante. Mais cette même étude a noté que l'utilisation accrue du paracétamol était associée à des facteurs de confusion [2] qui n'ont pas été pris en compte dans l'analyse NGSR examinée ici, notamment « le tabagisme, l'obésité, la dépression ou l'anxiété autodéclarées et l'utilisation d'antidépresseurs ».

Alors, que doit faire une femme ? Le mot de la fin revient aux chercheurs :

« Bien que cette association justifie la prudence, la fièvre et la douleur maternelles non traitées présentent des risques tels que des anomalies du tube neural et une naissance prématurée, ce qui nécessite une approche équilibrée. Nous recommandons une utilisation judicieuse du paracétamol – à la dose efficace la plus faible et pendant la durée la plus courte possible – sous surveillance médicale, adaptée à l'évaluation individuelle des risques et des avantages, plutôt qu'une limitation générale. »

Les nouvelles preuves concernant l'utilisation du paracétamol pendant la grossesse soulignent la vérité dérangeante de la médecine moderne : il existe peu de choix sans risque. La recherche scientifique fournit des informations cruciales sur les risques potentiels, mais elle n'offre pas de réponse simple par « oui » ou par « non » aux décisions individuelles en matière de santé. La voie la plus sûre à suivre ne réside pas dans la peur ou l'évitement, mais dans une prise de décision nuancée, en utilisant la dose efficace la plus faible pendant la durée la plus courte nécessaire, guidée par des conseils médicaux personnalisés. En fin de compte, le choix repose sur des conversations approfondies entre les femmes et leurs médecins, qui évaluent à la fois le soulagement immédiat et les implications à long terme pour la santé.

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[1] Population : femmes enceintes et leurs enfants ; exposition : exposition au paracétamol pendant la grossesse ; comparateur : aucune exposition au paracétamol ; résultat : diagnostic ou symptômes de TDAH.

[2] Facteurs de confusion, classification erronée de l'exposition, évaluation des résultats et rapports sélectifs.

Source : Evaluation of the evidence on acetaminophen use and neurodevelopmental disorders using the Navigation Guide methodology (évaluation des preuves relatives à l'utilisation de l'acétaminophène et aux troubles neuro-développementaux à l'aide de la méthodologie du guide de navigation) Environmental Health DOI : 10.1186/s12940-025-01208-0

* Le Dr Charles Dinerstein, M.D., MBA, FACS, est directeur médical du Conseil Américain pour la Science et la Santé (American Council on Science and Health). Il a plus de 25 ans d'expérience en tant que chirurgien vasculaire.

Source : Acetaminophen (Tylenol) in Pregnancy: Relief or Risk? | American Council on Science and Health